Formulario Subsidio

Solicitud de Subsidio Infortunio-EMERGENCIA COVID 2020

Este subsidio se otorgará a asociados de la Cooperativa cuando por pandemia, se vea disminuido drásticamente el ingreso económico del grupo familiar, lo cual impida al asociado y familia satisfacer sus necesidades básicas*

*Se consideran necesidades básicas para este apartado: alimentación, vivienda, electricidad y agua.

Requisitos para solicitar el subsidio infortunio por pandemia:

-Copia de la cédula de identidad o cédula de residencia.
-Constancia de ingresos o declaración de renta.
-Declaración jurada (cuando no se cuente con ninguna de las anteriores).
-Constancia de nacimiento.
-Documento probatorio de custodia legal del menor, responsable o encargado.
-Cese de labores emitido por su patrono. En caso de ser trabajador independiente, deberá presentar declaración jurada de la pérdida de su fuente de ingresos a causa de la pandemia.

1. Datos de Identificación
- Nombre*
- Primer Apellido*
- Segundo Apellido*
- Número de cédula / Residencia*
- Nacionalidad*
- Edad*
- Género*
  - Masculino
  - Femenino
- Número de teléfono*
- Correo electrónico*
- Provincia*
- Cantón San José*
- Cantón Alajuela*
- Cantón Cartago*
- Cantón Heredia*
- Cantón Guanacaste*
- Cantón Limón*
- Cantón Puntarenas*
- Distrito San José*
- Distrito Escazu*
- Distrito Desamparados*
- Distrito Puriscal*
- Distrito Tarrazú*
- Distrito Aserrí*
- Distrito Mora*
- Distrito Goicochea*
- Distrito Santa Ana*
- Distrito Alajuelita*
- Distrito Vázquez de Coronado*
- Distrito Acosta*
- Distrito Tibás*
- Distrito Moravia*
- Distrito Montes de Oca*
- Distrito Turrubares*
- Distrito Dota*
- Distrito Curridabat*
- Distrito Pérez Zeledón*
- Distrito León Cortés Castro*
- Distrito Alajuela*
- Distrito San Ramón*
- Distrito Grecia*
- Distrito San Mateo*
- Distrito Atenas*
- Distrito Naranjo*
- Distrito Palmares*
- Distrito Poás*
- Distrito Orotina*
- Distrito San Carlos*
- Distrito Zarcero*
- Distrito Sarchí*
- Distrito Upala*
- Distrito Los Chiles*
- Distrito Guatuso*
- Distrito Río Cuarto*
- Distrito Cartago*
- Distrito Paraiso*
- Distrito La Unión*
- Distrito Jimenéz*
- Distrito Turrialba*
- Distrito Alvarado*
- Distrito Oreamuno*
- Distrito El Guarco*
- Distrito Heredia*
- Distrito Barva*
- Distrito Santo Domingo*
- Distrito Santa Bárbara*
- Distrito San Rafael*
- Distrito San Isidro*
- Distrito Belén*
- Distrito Flores*
- Distrito San Pablo*
- Distrito Sarapiquí*
- Distrito Liberia*
- Distrito Nicoya*
- Distrito Santa Cruz*
- Distrito Bagaces*
- Distrito Carrillo*
- Distrito Cañas*
- Distrito Abangares*
- Distrito Tilarán*
- Distrito Nandayure*
- Distrito La Cruz*
- Distrito Hojancha*
- Distrito Puntarenas*
- Distrito Esparza*
- Distrito Buenos Aires*
- Distrito Montes de Oro*
- Distrito Osa*
- Distrito Quepos*
- Distrito Golfito*
- Distrito Coto Brus*
- Distrito Parrita*
- Distrito Corredores*
- Distrito Garabito*
- Distrito Limón*
- Distrito Pococí*
- Distrito Siquires*
- Distrito Talamanca*
- Distrito Matina*
- Distrito Guácimo*
- Dirección*
2. Datos del grupo familiar
Complete el siguiente cuadro con los datos de cada uno de los miembros del grupo familiar.
Debe considerar lo siguiente:
a) Grupo familiar: número total de miembros que viven con el asociado solicitante. Debe anotar a TODOS los miembros y el solicitante.
b) Parentesco: grado de consanguinidad o relación con el solicitante. Ej: madre, padre, hermano/a, primo/a, otros.
c) Ingresos mensuales: monto total que recibe cada miembro de la familia por concepto de ingresos por cuenta propia, salarios, becas, pensiones, alquileres, subsidios, ayudas, otros. Debe anotar el SALARIO BRUTO (SIN DEDUCCIONES). Indicar monto mensual que percibe actualmente.
e) Total de ingresos del grupo familiar: la suma total de los montos de la columna Ingreso Mensual.
NOTA: Debe adjuntar las constancias salariales de cada uno de los miembros del grupo familiar que sean asalariados.
- Cédula*
- Nombre*
- Apellidos*
- Edad*
- Parentesco
- Ocupación*
- Ingreso Mensual*
  Percibido actualmente
- Cédula
- Nombre
- Apellidos
- Edad
- Parentesco
- Ocupación
- Ingreso Mensual
- Cédula
- Nombre
- Apellidos
- Edad
- Parentesco
- Ocupación
- Ingreso Mensual
- Cédula
- Nombre
- Apellidos
- Edad
- Parentesco
- Ocupación
- Ingreso Mensual
- Cédula
- Nombre
- Apellidos
- Edad
- Parentesco
- Ocupación
- Ingreso Mensual
- Cédula
- Nombre
- Apellidos
- Edad
- Parentesco
- Ocupación
- Ingreso Mensual
- Cédula
- Nombre
- Apellidos
- Edad
- Parentesco
- Ocupación
- Ingreso Mensual
- Cédula
- Nombre
- Apellidos
- Edad
- Parentesco
- Ocupación
- Ingreso Mensual
- Cédula
- Nombre
- Apellidos
- Edad
- Parentesco
- Ocupación
- Ingreso Mensual
- Cédula
- Nombre
- Apellidos
- Edad
- Parentesco
- Ocupación
- Ingreso Mensual
Total de ingresos del grupo familiar*
3. Declaración jurada del solicitante (Gastos) Mensual
- Alimentación*
- Vivienda (Crédito o alquiler)*
- Servicios Públicos*
  (Agua, electricidad, teléfono, Internet)
- Educación*
- Otros gastos
- Otros gastos
- Otros gastos
- Otros gastos
- Monto
- Monto
- Monto
- Monto
Total de gastos*
4. Documentos
Adjunte los siguientes documentos:
-Copia de la cédula de identidad o cédula de residencia.
-Constancia de Nacimiento para Asociados NG.
-Constancia de ingresos, Declaración de Renta o Declaración jurada (cuando no se cuente con ninguna de las anteriores).
-Documento probatorio de custodia legal del menor, responsable o encargado.
-Nota de Cese de Labores emitido por su patrono o Reducción de Jornada.
-Puede incorporar cualquier documento que considere sea necesario.
- Cédula parte frontal*
- Cédula parte trasera*
- Constancia de Nacimiento para Asociados NG
- Constancia de ingresos, Declaración de Renta o Declaración jurada
  (cuando no se cuente con ninguna de las anteriores).
- Documento probatorio de custodia legal del menor, responsable o encargado.
- Nota de Cese de Labores emitido por su patrono o Reducción de Jornada.
- Otros
- Otros
- Otros
Observaciones
- Consentimiento
  Conforme a la Declaración Jurada firmada y presentada con esta solicitud, reitero que los datos aquí aportados son veraces y declaro que solo un miembro asociado del grupo familiar ha solicitado o solicitará el subsidio de infortunio por Pandemia.
- Firma

Solicitud de Subsidio Infortunio-EMERGENCIA COVID 2020

1. Datos de Identificación

2. Datos del grupo familiar

3. Declaración jurada del solicitante (Gastos) Mensual

4. Documentos

Consentimiento