Solicitud de Subsidio Infortunio-EMERGENCIA COVID 2021 Este subsidio se otorgará a asociados de la Cooperativa cuando por pandemia, se vea disminuido drásticamente el ingreso económico del grupo familiar, lo cual impida al asociado y familia satisfacer sus necesidades básicas* *Se consideran necesidades básicas para este apartado: alimentación, vivienda, electricidad y agua. Requisitos para solicitar el subsidio infortunio por pandemia: -Copia de la cédula de identidad o cédula de residencia. -Constancia de ingresos, Declaración Jurada IVA o Declaración Renta. -Nota Cese de Labores o reducción de jornada emitida por su patrono. En caso de ser trabajador independiente, deberá presentar declaración jurada de la pérdida de su fuente de ingresos a causa de la pandemia. -Documento probatorio de custodia legal del menor, responsable o encargado., Cambiar por: En el caso de ser menor de edad, documento probatorio de custodia legal del menor, responsable o encargado. -Constancia de nacimiento. Cambiar por: En el caso de menores de edad, Constancia de Nacimiento. CEBS-P1. Información PersonalNombre*Primer Apellido*Segundo Apellido*Número de cédula / Residencia*Nacionalidad*Edad*Género*MasculinoFemeninoNúmero de teléfono*Correo electrónico* Provincia*Seleccione una provinciaAlajuelaCartagoGuanacasteHerediaLimónPuntarenasSan JoséCantón San José*Selecione una opciónAcostaAlajuelitaAserríCurridabatDesamparadosDotaEscazúGoicocheaLeón Cortés CastroMoraMoraviaMontes de OcaPérez ZeledónPuriscalSan JoséSanta AnaTarrazúTibásTurubaresVázquez de CoronadoCantón Alajuela*Seleccione una opciónAlajuelaAtenasGreciaGuatusoLos ChilesNaranjoOrotinaPalmaresPoásRío CuartoSarchíSan CarlosSan MateoSan RamónUpalaZarceroCantón Cartago*Seleccione una opciónCartagoAlvaradoEl GuarcoJiménezLa UniónParaísoTurrialbaOreamunoCantón Heredia*Seleccione una opciónBelénBarvaFloresHerediaSanto DomingoSan RafaelSan IsidroSan PabloSanta BárbaraSarapiquíCantón Guanacaste*Seleccione una opciónBagacesAbangaresCarrilloCañasHojanchaLa CruzLiberiaNicoyaNandayureTilaránSanta CruzCantón Limón*Seleccione una opciónLimónGuácimoMatinaPococíSiquirresTalamancaCantón Puntarenas*Seleccione una opciónCoto BrusBuenos AiresCorredoresEsparzaGababitoGolfitoMontes de OroPuntarenasOsaParritaQueposDistrito San José*CarmenCatedralHospitalHatilloLa UrucaMata RedondaMercedPavasSan Francisco de Dos RíosSan SebastianZapoteDistrito Escazu*San AntonioSan MiguelSan RafaelDistrito Desamparados*DamasDesamparadosFrailesGravillasLos GuidoPatarráRosarioSan AntonioSan CristobalSan Juan de DiosSan MiguelSan Rafael AbajoSan Rafael ArribaDistrito Puriscal*BarbacoasCandelaritaChiresDesamparaditosGrifo AltoMercedes SurSan AntonioSan RafaelSantiagoDistrito Tarrazú*San CarlosSan LorenzoSan MarcosDistrito Aserrí*AserríLeguaSalitrillosSan GabrielTarbacaVuelta de JorcoDistrito Mora*ColónGuayaboJarisPicagresPiedras NegrasQuitirrisíTabarciaDistrito Goicochea*Calle BlancosGuadalupeIpísMata de PlátanoPurralRancho RedondoSan FranciscoDistrito Santa Ana*BrasilPiedadesPozosSalitralSanta AnaUrucaDistrito Alajuelita*AlajuelitaConcepciónSan AntonioSan FelipeSan JosecitoDistrito Vázquez de Coronado*CascajalDulce Nombre de JesúsPatalilloSan IsidroSan RafaelDistrito Acosta*CangrejalGuaitilPalmichalSan IgnacioSabanillasDistrito Tibás*Anselmo LlorenteCinco EsquinasColimaLeón XIIISan JuanDistrito Moravia*La TrinidadSan JerónimoSan VicenteDistrito Montes de Oca*MercedesSabanillaSan PedroSan RafaelDistrito Turrubares*CararaSan Juan de MataSan LuisSan PabloSan PedroDistrito Dota*CopeyJardínSanta MaríaDistrito Curridabat*CurridabatGranadillaSánchezTirrasesDistrito Pérez Zeledón*BarúCajónDaniel FloresEl GeneralLa AmistadPáramoPejibayePlatanaresRío NuevoSan Isidro del El GeneralSan PedroDistrito León Cortés Castro*Llano BonitoSan AndrésSanta CruzSan AntonioSan PabloSan IsidroDistrito Alajuela*AlajuelaCarrizalDesamparadosGuácimaLa GaritaRío SegundoSabanillaSan AntonioSan IsidroSan JoséSan RafaelSarapiquíTamborTurrúcaresDistrito San Ramón*AlfaroÁngelesConcepciónPeñas BlancasPiedades NortePiedades SurSan IsidroSan JuanSan LorenzoSan RafaelSan RamónSantiagoVolioZapotalDistrito Grecia*BolívarGreciaPuente de PiedraSan IsidroSan JoséSan RoqueTacaresDistrito San Mateo*DesmonteJesús MaríaLabradorSan MateoDistrito Atenas*AtenasConcepciónEscobalJesúsMercedesSan IsidroSan JoséSanta EulaliaDistrito Naranjo*Cirrí SurEl RosarioNaranjoPalmitosSan JerónimoSan JoséSan JuanSan MiguelDistrito Palmares*Buenos AiresCandelariaEsquipulasLa GranjaPalmaresSantiagoZaragozaDistrito Poás*CarrillosSabana RedondaSan JuanSan PedroSan RafaelDistrito Orotina*CoyolarHacienda ViejaLa CeibaMastateOrotinaDistrito San Carlos*Aguas ZarcasBuenavistaCutrisFlorenciaLa FortunaLa PalmeraLa TigraMonterreyPitalPocosolQuesadaVenadoVeneciaDistrito Zarcero*BrisasGuadalupeLagunaPalmiraTapezcoZapoteZarceroDistrito Sarchí*Sarchí NorteSarchí SurToro AmarrilloSan PedroRodríguezDistrito Upala*Aguas ClarasBijaguaCanaleteDeliciasDos RíosSan José (Pizote)UpalaYolillalDistrito Los Chiles*El AmparoCaño NegroLos ChilesSan JorgeDistrito Guatuso*BuenavistaCoteKatiraSan RafaelDistrito Río Cuarto*Rio CuartoSanta IsabelSanta RitaDistrito Cartago*Agua CalienteCarmenCorralilloDulce NombreGuadalupeLlano GrandeOccidentalOrientalQuebradillaSan NicolásTierra BlancaDistrito Paraiso*CachíLlanos de Santa LucíaOrosiParaísoSantiagoDistrito La Unión*ConcepciónDulce NombreRío AzulSan DiegoSan JuanSan RafaelSan RamónTres RíosDistrito Jimenéz*Juan ViñasPejibayeTucurriqueDistrito Turrialba*ChiripóLa IsabelLa SuizaPavonesPeraltaSanta CruzSanta RosaSanta TeresitaTayuticTres EquisTuisTurrialbaDistrito Alvarado*CapelladesCervantesPacayasDistrito Oreamuno*CotCipresesPotrero CerradoSan RafaelSanta RosaDistrito El Guarco*El TejarPatio de AguaSan IsidroTobosiDistrito Heredia*HerediaMercedesSan FranciscoUlloaVara BlancaDistrito Barva*BarvaSan José de la MontañaSan PabloSan PedroSan RoqueSanta LucíaDistrito Santo Domingo*ParáParacitoSan MiguelSan VicenteSanta RosaSanto DomingoSanto TomásTuresDistrito Santa Bárbara*JesúsSanta BárbaraSanto DomingoSan JuanSan PedroPurabáDistrito San Rafael*ÁngelesConcepciónSan JosecitoSan RafaelSantiagoDistrito San Isidro*ConcepciónSan IsidroSan JoséSan FranciscoDistrito Belén*La AsunciónSan AntonioLa RiberaDistrito Flores*BarrantesLlorenteSan JoaquínDistrito San Pablo*San PabloRincón de SabanillaDistrito Sarapiquí*CureñaHorquetasLa VirgenLlanuras del GasparPuerto ViejoDistrito Liberia*Cañas DulcesCurubandéLiberiaMayorgaNacascoloDistrito Nicoya*Belén de NosaritaMansiónNicoyaNosaraQuebrada HondaSámaraSan AntonioDistrito Santa Cruz*BolsónCabo VelasCartagenaCuajiniquilDiriáSanta CruzTamarindoTempateVeintisiete de AbrilDistrito Bagaces*BagacesLa FortunaMogoteRío NaranjoDistrito Carrillo*BelénFiladelfiaPalmiraSardinalDistrito Cañas*BebederoCañasPalmiraPorozalSan MiguelDistrito Abangares*ColoradoLas JuntasSan JuanSierraDistrito Tilarán*ArenalCabecerasLíbanoQuebrada GrandeSanta RosaTierras MorenasTilaránTronadoraDistrito Nandayure*BejucoCarmonaPorvenirSan PabloSanta RitaZapotalDistrito La Cruz*La CruzLa GaritaSanta CeciliaSanta ElenaDistrito Hojancha*HojanchaHuacasMatambúMonte RomoPuerto CarrilloDistrito Puntarenas*AcapulcoArancibiaBarrancaChacaritaChiraChomesCóbanoEl RobleGuacimalIsla del CocoLepantoManzanilloMonte VerdePaqueraPuntarenasDistrito Esparza*CalderaEspíritu SantoMacaconaSan JerónimoSan Juan GrandeSan RafaelDistrito Buenos Aires*BiolleyBorucaBrunkaBuenos AiresChánguenaColinasPilasPotrero GrandeVolcánDistrito Montes de Oro*La UniónMiramarSan IsidroDistrito Osa*Bahía BallenaBahía DrakePalmarPiedras BlancasPuerto CortésSierpeDistrito Quepos*NaranjitoQueposSavegreDistrito Golfito*GolfitoGuaycaráPavónPuerto JiménezDistrito Coto Brus*AguabuenaGutiérrez BraunLimoncitoPittierSabalitoSan VitoDistrito Parrita*ParritaDistrito Corredores*CanoasCorredorLaurelLa CuestaDistrito Garabito*JacóTárcolesDistrito Limón*LimónMatamaRío BlancoValle La EstrellaDistrito Pococí*CariariColoradoGuápilesJiménezLa ColoniaLa RitaRoxanaDistrito Siquires*AlegríaCairoFloridaGermaniaPacuaritoReventazónSiquirresDistrito Talamanca*BratsiCahuitaSixaolaTelireDistrito Matina*BatánCarrandiMatinaDistrito Guácimo*DuacaríGuácimoMercedesPocoraRío JiménezDirección*2. Datos del grupo familiarComplete el siguiente cuadro con los datos de cada uno de los miembros del grupo familiar. Debe considerar lo siguiente: a) Grupo familiar: número total de miembros, incluido el solicitante que conforma el núcleo familiar. b) Parentesco: grado de consanguinidad o relación con el solicitante. Ej: madre, padre, hermano/a, primo/a, otros. c) Ingresos mensuales: monto total que recibe cada miembro de la familia por concepto de ingresos por cuenta propia, salarios, becas, pensiones, alquileres, subsidios, ayudas, otros. Debe anotar el SALARIO BRUTO (SIN DEDUCCIONES). Indicar monto mensual que percibe actualmente. e) Total de ingresos del grupo familiar: la suma total de los montos de la columna Ingreso Mensual. NOTA: Debe adjuntar las constancias salariales de cada uno de los miembros del grupo familiar que sean asalariados.Cédula*Nombre*Apellidos*Edad*ParentescoOcupación*Ingreso Mensual*Percibido actualmenteCédulaNombreApellidosEdadParentescoSelecioneConyuguéHijosPadreMadreHermano(a)OtroOcupaciónIngreso MensualCédulaNombreApellidosEdadParentescoSelecioneConyuguéHijosPadreMadreHermano(a)OtroOcupaciónIngreso MensualCédulaNombreApellidosEdadParentescoSelecioneConyuguéHijosPadreMadreHermano(a)OtroOcupaciónIngreso MensualCédulaNombreApellidosEdadParentescoSelecioneConyuguéHijosPadreMadreHermano(a)OtroOcupaciónIngreso MensualCédulaNombreApellidosEdadParentescoSelecioneConyuguéHijosPadreMadreHermano(a)OtroOcupaciónIngreso MensualCédulaNombreApellidosEdadParentescoSelecioneConyuguéHijosPadreMadreHermano(a)OtroOcupaciónIngreso MensualCédulaNombreApellidosEdadParentescoSelecioneConyuguéHijosPadreMadreHermano(a)OtroOcupaciónIngreso MensualCédulaNombreApellidosEdadParentescoSelecioneConyuguéHijosPadreMadreHermano(a)OtroOcupaciónIngreso MensualCédulaNombreApellidosEdadParentescoSelecioneConyuguéHijosPadreMadreHermano(a)OtroOcupaciónIngreso MensualTotal de ingresos del grupo familiar*3. Declaración Jurada de Gastos mensuales.Alimentación*Vivienda (Crédito o alquiler)*Servicios Públicos*(Agua, electricidad, teléfono, Internet)Educación*Otros gastosOtros gastosOtros gastosOtros gastosMontoMontoMontoMontoTotal de gastos*4. DocumentosAdjunte los siguientes documentos: -Copia de la cédula de identidad o cédula de residencia. -Constancia de nacimiento. Aplica para NG. -Constancia de ingresos, Declaración Jurada IVA o Declaración Renta. -En el caso de ser menor de edad, documento probatorio de custodia legal del menor, responsable o encargado. -Nota Cese de Labores o reducción de jornada emitida por su patrono. En caso de ser trabajador independiente, deberá presentar declaración jurada de la pérdida de su fuente de ingresos a causa de la pandemia. -Puede incorporar cualquier documento que considere sea necesario.Cédula parte frontal*Cédula parte trasera*Constancia de nacimiento. Aplica para NG.Constancia de ingresos, Declaración Jurada IVA o Declaración Renta.En el caso de ser menor de edad, documento probatorio de custodia legal del menor, responsable o encargado.Nota Cese de Labores o reducción de jornada emitida por su patrono. En caso de ser trabajador independiente, deberá presentar declaración jurada de la pérdida de su fuente de ingresos a causa de la pandemia.OtrosOtrosOtrosObservacionesConsentimientoConforme a la Declaración Jurada firmada y presentada con esta solicitud, reitero que los datos aquí aportados son veraces y declaro que solo un miembro asociado del grupo familiar ha solicitado o solicitará el subsidio de infortunio por Pandemia.Firma